無紙化卻失去了紙的靈魂
當無紙化，卻失去了紙的靈魂
從紙本、表單到「多層式電子紙醫療文件」的轉變
我想先問大家一個問題：
我們醫院走到今天，真的「無紙化」了嗎？
還是，只是把紙，換成了螢幕？
這個問題，我思考了很久。
我們花了十幾年推動電子病歷、導入各種資訊系統，投入了大量的人力、物力、財力。我們確實減少了紙張的使用量，也確實讓資料更容易被查詢、被統計、被稽核。
但如果你問第一線的醫護人員：「你覺得工作變輕鬆了嗎？」
答案，往往令人沉默。
一、紙本時代，其實從來不是問題
讓我們把時間倒回二、三十年前。
那時候的醫療現場，是紙本的世界。
病歷、同意書、護理紀錄、各種評估表單——每一張紙，都承載著醫護人員的專業判斷與臨床智慧。
紙，有它獨特的優點：
- 直覺：拿起筆就能寫，不需要開機、登入、找選單
- 彈性：可以圈、可以畫、可以補充、可以在邊角寫下只有自己懂的註記
- 視覺化：一眼就能看到整張表單的全貌，知道哪裡填了、哪裡沒填
- 符合工作節奏：醫護人員可以邊看病人、邊記錄，不需要轉身面對電腦
你有沒有注意過，資深的護理師在紙本上做紀錄時，那種行雲流水的感覺？
她們知道哪個欄位在哪裡，知道怎麼用最少的筆畫記錄最重要的資訊，知道怎麼在有限的空間裡，留下對下一班同事最有幫助的提示。
那個時代，真正的問題從來不是「怎麼寫」，而是：
- 怎麼保存：紙本病歷需要大量的儲存空間，而且會隨時間劣化
- 怎麼統計：要做任何統計分析，都需要人工翻閱、手動輸入
- 怎麼傳遞：跨單位、跨院所的資訊交換，仰賴人工傳送
怎麼避免遺失：一旦遺失，就是永久遺失
這些問題，是真實存在的痛點。
所以當數位化的浪潮來臨時，我們滿懷期待。
二、數位化，解決了管理，卻犧牲了使用者
於是，我們進入了數位化的時代。
HIS（醫院資訊系統）、EMR（電子病歷）、各種 Web-based 的表單系統——這些名詞，成為醫療資訊化的代名詞。
從管理者的角度來看，這些系統帶來了巨大的好處：
- 資料集中管理：所有病歷都在資料庫裡，不會遺失
- 統計分析方便：要什麼報表，寫個 SQL 就能跑出來
- 稽核追蹤完整：誰在什麼時候做了什麼修改，一清二楚
- 跨系統整合：檢驗、影像、藥局，資料可以互通
對管理者很友善、對報表很友善、對稽核很友善。
這些好處是真實的，我們不能否認。
但我們必須誠實面對另一件事：
這些系統，對第一線醫護人員，其實並不友善。
讓我舉幾個具體的例子：
紙張原本的版面消失了
一張護理評估表，在紙本時代可能是 A4 大小，所有欄位一目瞭然。但轉成電子表單後，可能變成需要捲動好幾頁的網頁，或是分散在不同的頁籤裡。
護理師原本可以「掃視」整張表單，現在必須「搜尋」每一個欄位。
手寫的彈性消失了
在紙本上，如果標準選項不夠用，你可以在旁邊補充說明。但在電子表單上，你只能從下拉選單裡選擇預設的選項。
那些「其他」欄位，往往只有小小一格，根本寫不下完整的臨床觀察。
視覺上的熟悉感消失了
醫護人員花了好幾年才熟悉紙本表單的版面配置。系統上線後，一切歸零，必須重新學習。
更糟的是，系統可能每隔一段時間就「改版」，版面又變了。
工作流程被迫配合「系統怎麼設計」
原本的工作流程是：看病人 → 記錄 → 看下一個病人。
現在變成：看病人 → 回到護理站 → 登入系統 → 找到正確的表單 → 輸入資料 → 儲存 → 登出 → 回去看下一個病人。
每一次中斷，都是認知負荷；每一次中斷，都增加出錯的風險。
現場的真實聲音
我曾經聽過一位資深護理師這樣說：
「以前我可以邊照顧病人、邊做紀錄。現在我必須先記在腦子裡，或是先寫在小紙條上，等有空的時候再去電腦前面補登。」
還有一位醫師跟我說：
「我知道系統很重要，但有時候我真的只想快點把想法記下來，而不是先想這個資訊應該填在哪個欄位。」
於是我們看到一個荒謬卻真實的現象：
為了無紙化，我們反而讓醫護更痛苦。
為了讓資料更好管理，我們犧牲了第一線的工作效率。
為了滿足系統的需求，我們忽略了使用者的需求。
三、真正的問題，不是數位，而是「只剩下表單」
問題出在哪裡？
我們過去常常有一個隱含的假設：
- 無紙化 = 把紙本表單轉成 HTML 表單
- 數位化 = 把所有資料都變成結構化欄位
- 標準化 = 使用者只能照系統設計的方式填寫
這個假設，本身就有問題。
因為事實是：
醫療工作，從來不只有結構化資料。
醫護人員的思考過程，本來就包含大量非結構化的內容。
讓我舉幾個例子：
傷口評估
標準表單可能有「傷口位置」、「傷口大小」、「滲液量」這些欄位。
但一位有經驗的護理師，可能會在紙本上畫一個簡圖，標示傷口的形狀、周圍皮膚的顏色變化、敷料覆蓋的範圍。這些資訊，用文字很難精確描述，但用圖示一目瞭然。
病人動態觀察
「意識清楚」這四個字，能放進下拉選單。
但「病人今天看起來比較沒精神，家屬說昨晚沒睡好，要持續觀察」這種細微的觀察，該填在哪裡？
交班重點
紙本時代，護理師會在交班單上用螢光筆標示重點、畫箭頭標示因果關係、用底線強調要注意的事項。
電子系統裡，所有文字都是一樣的字體、一樣的大小、一樣的顏色。重點在哪裡？
臨床推理的過程
一位醫師在思考鑑別診斷時，可能會在紙上畫一個樹狀圖，列出各種可能性，然後逐一排除。
這個思考過程，是寶貴的臨床智慧。但我們的系統，只記錄最後的「診斷」，不記錄「為什麼是這個診斷」。
畫箭頭、圈重點、寫備註、畫流程、畫關係——這些行為不是多餘的裝飾。
它們是臨床智慧的一部分。
它們是醫護人員思考過程的外顯化。
它們是團隊溝通的重要媒介。
當我們把這些東西都拿掉，只留下結構化的欄位，我們等於是在說：
「你的專業判斷不重要，只要把資料填進格子裡就好。」
這，不是真正的數位化。
這，是對專業的貶抑。
四、轉折點：不是回到紙，而是「保留紙的靈魂」
面對這個困境，我們有幾種選擇：
- 繼續忍受：告訴自己「系統就是這樣」，然後用各種土法煉鋼的方式來補救
- 回到紙本：放棄數位化的好處，回到傳統的工作方式
- 找到第三條路：保留數位化的優點，同時找回紙本的靈魂
我選擇第三條路。
於是我開始思考一個問題：
如果，我們不是把紙丟掉，而是把紙「升級」呢？
如果，我們可以同時擁有紙的優點和數位的優點呢？
如果，系統可以配合人，而不是人配合系統呢？
這個問題的答案，來自一個看似簡單的技術：電子紙（E-ink）。
電子紙不是新技術。Amazon 的 Kindle 閱讀器用的就是電子紙。但過去幾年，電子紙技術有了長足的進步：
- 螢幕更大（可以到 A4 甚至更大）
- 反應更快（可以流暢書寫）
- 支援手寫輸入（可以用筆直接在螢幕上寫字、畫圖）
這讓我看到了一個可能性：
電子紙，可以成為連接紙本世界與數位世界的橋樑。
五、多層式醫療文件模型（Multi-Layer Medical Document）
基於這個想法，我提出一個核心概念：多層式醫療文件模型。
這個模型的核心思想是：一份醫療文件，不應該只有一個層次，而應該有多個層次，每個層次服務不同的目的。
第一層：紙張本身，就是底圖（Base Layer）
這一層的設計原則是：尊重既有的紙本表單設計。
具體來說：
- 保留原始紙本樣式：把現有紙本表單的版面，原封不動地變成電子底圖
- 熟悉的版面配置：欄位位置、視覺結構、閱讀動線，都和紙本一模一樣
- 零學習成本：醫護人員一看就懂，不需要重新學習
為什麼這很重要？
因為現有的紙本表單，是經過多年演化的結果。每一個欄位的位置、每一個區塊的大小，都有它的道理。這些設計智慧，不應該在數位化的過程中被丟棄。
不是改變習慣，而是尊重習慣。
不是強迫使用者適應系統，而是讓系統適應使用者。
第二層：結構化輸入層（Structured Layer）
這一層的設計原則是：滿足資料管理的需求。
具體來說：
- 可定義輸入欄位：在底圖上，可以定義哪些區域是可輸入的欄位
- 資料類型驗證：每個欄位可以設定資料類型（文字、數字、日期、選項等）
- 系統整合介面：可以對應 HIS、EMR、FHIR 等標準
這一層存在的目的，是確保我們不會失去數位化的好處：
- 報表還是可以跑
- 稽核還是可以做
- 統計分析還是可以進行
- 跨系統整合還是可以實現
管理者要的，我們沒有放棄。
該結構化的資料，還是會結構化。
只是我們用更友善的方式來收集這些資料。
第三層：手寫與塗鴉層（Freehand Layer）
這一層的設計原則是：保留紙本書寫的自由度。
具體來說：
- 自由書寫：可以在任何地方寫字、畫圖、做記號
- 自然的書寫體驗：電子紙配合觸控筆，提供接近真實紙筆的書寫感受
- 數位保存：所有手寫內容都是數位資料，可以保存、可以搜尋、可以回溯
這一層的存在，正是為了找回那些在傳統數位化過程中被犧牲的東西：
- 傷口的簡圖
- 交班的重點標示
- 臨床推理的思考過程
- 那些「系統沒有欄位」但「臨床很重要」的觀察
臨床思考，被留下來了。
專業判斷，有地方記錄了。
那些只有經驗豐富的醫護才會注意到的細節，不會再被遺忘了。
三層如何協同運作？
想像一下這個場景：
一位護理師拿起電子紙裝置，打開一份護理評估表。
她看到的，是熟悉的表單版面（第一層）。
她用觸控筆在「生命徵象」區域填入數字，系統自動辨識並存入結構化欄位（第二層）。
她在「傷口評估」旁邊畫了一個簡圖，標示傷口的位置和形狀（第三層）。
她在表單底部的空白處，用手寫記下：「家屬表示病人昨晚有輕微發燒，已退，持續觀察」（第三層）。
存檔後：
- 管理者可以從系統拉出「所有病人的生命徵象統計表」
- 下一班護理師可以看到傷口的簡圖，一目瞭然
- 醫師查房時，可以看到護理師的手寫觀察紀錄
多個層次，各司其職，互不衝突。
六、這不是科技炫技，而是把「人」放回系統中心
談到這裡，可能有人會問：「這聽起來很厲害，但有必要嗎？現有的系統不是也能用嗎？」
我想正面回應這個問題。
是的，現有的系統「能用」。
但「能用」和「好用」之間，有一道巨大的鴻溝。
這道鴻溝的代價是什麼？
- 時間成本：醫護人員每天花在「和系統搏鬥」的時間，是花在「照顧病人」時間的競爭者
- 注意力成本：每一次系統操作的中斷，都會打斷臨床思考的連續性
- 情緒成本：日復一日的挫折感，會侵蝕工作熱情
- 品質成本：當系統不友善時，使用者會想辦法「繞過」它，這往往導致資料品質下降
我們常常聽到這樣的說法：「使用者要適應系統」、「習慣就好了」、「這是為了大家好」。
但我想問的是：
系統，應該配合醫護，還是醫護必須配合系統？
科技，應該服務人，還是人應該服務科技？
這個轉變，表面上看起來是技術創新——用電子紙取代傳統螢幕，用多層式架構取代單一表單。
但本質上，它是一個價值選擇：
我們選擇把「人」放回系統設計的中心。
我們選擇尊重使用者的習慣與需求。
我們選擇讓科技去適應人，而不是反過來。
我們不是在否定數位化。
數位化帶來的好處——資料保存、統計分析、跨系統整合——這些都是真實的、有價值的。
我們否定的是：
忽略人性的數位化。
只考慮管理需求、不考慮使用者需求的數位化。
把使用者當成資料輸入員、而不是專業工作者的數位化。
七、從 ESG 視角看電子紙醫療文件
談到無紙化，我們不能迴避一個越來越重要的議題：ESG（Environmental, Social, Governance，環境、社會、公司治理）。
近年來，ESG 已經從企業社會責任的「加分項」，變成醫療機構永續經營的「必要條件」。政府的永續發展目標、健保署的評鑑指標、國際醫療認證的要求，都在推動醫療機構正視 ESG 的實踐。
那麼，電子紙醫療文件系統，如何回應 ESG 的三大面向？
E（Environmental）：環境永續
減少紙張消耗，但不只是減少紙張
傳統的無紙化，確實減少了紙張的使用。但我們必須看得更完整：
一台傳統的液晶螢幕或平板電腦，需要持續供電才能顯示內容。一個護理站如果有五台電腦，每天 24 小時運作，一年下來的電力消耗是可觀的。
電子紙的特性是：只有在畫面改變時才需要耗電。一旦內容顯示出來，即使完全斷電，畫面依然存在。這意味著：
- 大幅降低能源消耗：相較於傳統螢幕，電子紙裝置的能耗可以降低 90% 以上
- 延長設備使用壽命：電子紙螢幕沒有背光模組老化的問題，使用壽命更長
- 減少電子廢棄物：設備更耐用，汰換週期更長，減少電子垃圾
更重要的是，電子紙解決了一個長期存在的矛盾：
過去，我們為了環保而無紙化，卻增加了電力消耗。
現在，電子紙讓我們可以同時減少紙張和電力的使用。
此外，當系統設計得當，醫護人員不需要頻繁地「回到護理站操作電腦」，而是可以在床邊直接完成紀錄。這減少了來回走動的時間，間接也減少了電梯、空調等設備的使用頻率。
S（Social）：社會責任
照顧員工，才能照顧病人
ESG 的 S，談的是企業對社會的責任。對醫療機構來說，最重要的社會責任之一，就是照顧好自己的員工——也就是醫護人員。
我們都知道，台灣的醫護人力長期處於緊繃狀態。護理師的離職率居高不下，醫師的過勞問題頻頻登上新聞。
造成這個問題的原因很多，但有一個因素經常被忽略：
不友善的資訊系統，是醫護人員隱性的壓力來源。
每一次系統當機、每一次找不到欄位、每一次重複輸入同樣的資料——這些看似小事，日積月累就會侵蝕工作熱情，加速職業倦怠。
電子紙醫療文件系統，從設計理念上就是「以使用者為中心」：
- 降低認知負荷：熟悉的版面、直覺的操作，減少「和系統搏鬥」的時間
- 保留專業自主性：手寫層讓醫護人員可以用自己習慣的方式記錄，不被系統綁架
- 提升工作成就感：當工具好用時，工作本身也會變得更有意義
這不只是效率的問題，更是尊嚴的問題。
當我們設計一個尊重使用者的系統，我們其實是在說：
「我們看見你的專業，我們重視你的需求。」
這種被尊重的感覺，是留住人才的關鍵因素之一。
此外，電子紙的「類紙本」特性，對於資深醫護人員特別友善。他們不需要徹底改變幾十年的工作習慣，可以更平順地過渡到數位化的環境。這是對資深員工的尊重，也是知識傳承的保障。
G（Governance）：公司治理
更好的資料治理，更透明的流程管理
ESG 的 G，談的是公司治理的透明度與品質。對醫療機構來說，這涉及到病歷管理、稽核追蹤、法規遵循等面向。
電子紙醫療文件系統的多層式架構，天然地支持良好的資料治理：
結構化資料層確保合規性
- 所有必填欄位都可以設定驗證規則，確保資料完整性
- 可以對應國際標準（如 FHIR），便於資料交換與認證
- 稽核軌跡完整保留，符合醫療法規要求
手寫層提供額外的證據力
- 手寫簽名比電子簽章更難偽造
- 手寫內容保留了「原始思考過程」，在醫療糾紛時可作為重要佐證
- 時間戳記與版本控制，確保文件的不可竄改性
透明的流程追蹤
- 每一份文件的建立、修改、簽核，都有完整的歷程紀錄
- 管理者可以即時掌握文件的狀態，不需要到處「追紙」
- 異常狀況可以即時示警，提早介入處理
更重要的是，當系統好用、醫護人員願意按照流程操作時，資料的品質自然會提升。
強迫使用者配合系統，得到的是敷衍的資料。
設計系統配合使用者，得到的是真實的資料。
真實的資料，才是良好治理的基礎。
ESG 不是口號，是設計哲學
回顧這三個面向，我們會發現一個共同的主題：
真正的 ESG，不是在現有系統上「貼標籤」，而是從設計的源頭就把永續的思維納入。
電子紙醫療文件系統，不是為了「做 ESG」而設計的。它是為了解決真實的問題——讓醫護人員的工作更順暢——而設計的。
但當我們認真解決這個問題時，我們發現：
- 好用的系統，自然會減少資源浪費（E）
- 尊重使用者的系統，自然會提升員工滿意度（S）
- 資料品質好的系統，自然會支持良好的治理（G）
ESG 不是成本，是投資。
好的設計，本身就是永續的。
八、真正的無紙化，不是沒有紙，而是沒有摩擦
最後，我想用一段話作為這篇文章的結尾。
我們追求「無紙化」，已經追求了很多年。
但也許，我們一開始就問錯了問題。
問題不應該是「怎麼讓紙消失」，而應該是「怎麼讓工作更順暢」。
紙，從來不是問題的根源。紙帶來的不便（難保存、難統計、難傳遞），才是問題。
如果我們可以解決這些不便，同時保留紙帶來的好處（直覺、彈性、自由），那不是更好嗎？
真正成功的無紙化，不是讓紙消失，而是讓「書寫的感覺、思考的自由、工作的流暢」留下來。
當科技做到「幾乎看不見」，
當系統不再打斷醫護的思考，
當醫護人員只需要專心照顧病人 ——
那一刻，
我們才真正完成了醫療的數位轉型。
那一刻，
我們才真正實現了「無紙化」的初衷。
那一刻，
科技，終於成為了醫療的助力，而不是阻力。
讓我們一起，找回紙的靈魂。